圖式治療的理論與實(shí)踐

傳統(tǒng)認(rèn)知行為治療的療程較短，并把緩解咨客的癥狀、建立改變的技能和解決當(dāng)前問題作為治療目標(biāo)。這種療法對(duì)咨客存在一些假設(shè)，滿足這些假設(shè)是產(chǎn)生治療效果的必要條件，假設(shè)如下：

假設(shè)一：咨客會(huì)遵守治療程序。認(rèn)知行為理論認(rèn)為咨客有求治動(dòng)機(jī)，只要在治療中給予一些積極強(qiáng)化，他們就會(huì)遵守必要的治療程序。但人格問題的咨客更感興趣的是獲得咨詢師的安慰，而不是解決自身的問題。他們不完成家庭作業(yè)，也不愿學(xué)習(xí)自我控制的策略。

假設(shè)二：咨客能夠了解自己的認(rèn)知和情緒，并報(bào)告給咨詢師。認(rèn)知行為的咨詢師認(rèn)為，經(jīng)過一定的訓(xùn)練，咨客能夠觀察并記錄自己的想法和感受，逐步具備自我監(jiān)控的技能。但有人格問題的咨客通?；乇苌顚拥淖晕叶床欤麄儫o法接近自己的認(rèn)知和情緒，通過回避重要情境來減少自身的負(fù)性情緒。

假設(shè)三：咨客的問題可以通過認(rèn)知行為技術(shù)得到改變。有人格問題的咨客通常具有刻板的人格特點(diǎn)，他們問題的關(guān)鍵是歪曲的自我認(rèn)同，為了保持自我認(rèn)識(shí)的一致性，他們刻板地堅(jiān)持對(duì)自己的歪曲看法，改變這種形成多年的自我認(rèn)同對(duì)他們而言是具有毀滅性的，僅通過認(rèn)知行為技術(shù)很難改變他們歪曲的信念和自我挫敗的行為。

假設(shè)四：咨客可以在短期療程內(nèi)與治療師建立合作的咨訪關(guān)系。建立咨詢關(guān)系的困難并不是認(rèn)知行為療法關(guān)注的問題，但是對(duì)于人格問題的咨客卻是一個(gè)很難克服的障礙。許多有人格問題的咨客在生命早期沒有與重要他人建立安全的依戀關(guān)系，他們終生受到人際問題的困擾。咨訪關(guān)系是咨客人際關(guān)系的一部分，人格問題的咨客要與咨詢師建立信任、合作的關(guān)系是十分困難的，傳統(tǒng)認(rèn)知行為療法沒有考慮這一點(diǎn)。

假設(shè)五：咨客的問題明確具體，可以作為治療目標(biāo)。認(rèn)知行為療法把咨客的具體問題作為治療目標(biāo)，但對(duì)于有人格問題的咨客而言，他們的問題是慢性、模糊、彌散的，很難確定問題到底是什么。他們從記事起就在生活的很多方面都不滿意，他們不能在工作中發(fā)揮潛能，不能與同伴友好相處，無法建立長期的戀愛關(guān)系。這些泛化了的內(nèi)容很難確定一個(gè)統(tǒng)一的主題，無法成為認(rèn)知行為療法的治療目標(biāo)。

有人格問題的咨客無法滿足傳統(tǒng)認(rèn)知行為療法的這些假設(shè)。據(jù)此，Young在認(rèn)知行為療法的基礎(chǔ)上創(chuàng)建了圖式治療。

圖式治療關(guān)注咨客的早期適應(yīng)不良圖式和適應(yīng)不良的應(yīng)對(duì)方式，并通過一系列治療策略，幫助咨客改變?cè)缙谶m應(yīng)不良圖式，形成更健康的行為方式。圖式治療既采納了認(rèn)知行為治療的認(rèn)知策略和行為策略，還體現(xiàn)了心理動(dòng)力學(xué)派對(duì)早期經(jīng)歷和治療關(guān)系的重視，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)了格式塔理論中情緒宣泄的重要作用?？傊瑘D式治療是在傳統(tǒng)認(rèn)知行為療法的基礎(chǔ)上，結(jié)合依戀理論、客體關(guān)系理論、格式塔理論和建構(gòu)主義理論的整合治療模型。

圖式治療中一個(gè)貫穿始終的概念是早期適應(yīng)不良圖式，咨詢師通過對(duì)咨客早期適應(yīng)不良圖式的評(píng)估、干預(yù)和修復(fù)，促進(jìn)咨客的改變。早期適應(yīng)不良圖式，包括認(rèn)知、情緒和軀體感覺等方面，是個(gè)體在童年或青春期形成的關(guān)于自我以及自我與他人關(guān)系的彌散性主題，這個(gè)主題顯著的功能不良會(huì)影響個(gè)體一生。早期適應(yīng)不良圖式是在未滿足的核心情感需要（對(duì)他人的安全依戀、自主性和認(rèn)同感、表達(dá)正當(dāng)需要的自由等）、早期經(jīng)歷和個(gè)體情緒氣質(zhì)的共同作用下形成的。個(gè)體在早期環(huán)境中基本的情感需要沒有得到滿足，作為對(duì)當(dāng)時(shí)環(huán)境的一種消極適應(yīng)，個(gè)體建立起自我挫敗的適應(yīng)不良圖式。早期適應(yīng)不良圖式一旦形成，就會(huì)影響個(gè)體生活的各個(gè)方面，并可能伴隨個(gè)體一生。因?yàn)榧词惯@種圖式不再適用于當(dāng)前的現(xiàn)實(shí)情境，但個(gè)體為了認(rèn)知一致性的需要，仍會(huì)用歪曲的方式看待自己、他人以及整個(gè)世界。

Young等人確定了18種早期適應(yīng)不良圖式，并根據(jù)未滿足的情感需要的不同，將這些圖式分為分離和拒絕、缺乏自主性和能力、限制不足、他人指向、過于警惕或壓抑五個(gè)類別。另外，還確定了回避、屈從和過度補(bǔ)償三種適應(yīng)不良的圖式應(yīng)對(duì)方式。

許多人格障礙的咨客在生命早期有創(chuàng)傷性經(jīng)歷，加工創(chuàng)傷事件的情緒記憶與認(rèn)知記憶的大腦機(jī)制是不同的，情緒記憶貯存在杏仁核，認(rèn)知記憶貯存在海馬和高級(jí)皮層。與海馬和高級(jí)皮層相比，杏仁核系統(tǒng)有很多不同的特征，杏仁核的信息加工是無意識(shí)的、自動(dòng)化的、泛化的，加工速度比海馬和高級(jí)皮層更快，貯存在杏仁核中的情緒記憶是永久性的。早期適應(yīng)不良圖式包括情緒、軀體感覺和認(rèn)知等方面，當(dāng)個(gè)體遇到與形成圖式的童年事件相關(guān)的刺激時(shí)，貯存在杏仁核中的情緒記憶會(huì)無意識(shí)的、自動(dòng)化的先于認(rèn)知記憶被激活。在與創(chuàng)傷事件相似度很小的情境下，皮層的選擇性信息加工使得認(rèn)知記憶不會(huì)被激活，但杏仁核泛化的信息加工很容易激活情緒記憶，而且這種情緒記憶很難徹底消除。創(chuàng)傷事件的情緒記憶與認(rèn)知記憶加工機(jī)制的不同，為單一的認(rèn)知方法不能改變圖式提供了解釋。

圖式治療包括圖式評(píng)估和圖式改變兩個(gè)階段。

圖式評(píng)估階段首先要做的就是評(píng)估咨客是否適合圖式療法。圖式療法并不適用于所有咨客，精神病患者不能接受圖式治療。對(duì)于有嚴(yán)重危機(jī)、急性障礙、中等程度的物質(zhì)濫用障礙等的咨客也不能直接接受圖式治療，但咨客的急性癥狀緩解后可以采用圖式療法。

確認(rèn)咨客適合圖式治療后，運(yùn)用Young的圖式問卷明確患者的圖式，向咨客傳授圖式模型的知識(shí)，使咨客能夠辨認(rèn)自己適應(yīng)不良的圖式應(yīng)對(duì)方式，了解自己的應(yīng)對(duì)方式如何使圖式持久化。評(píng)估階段還要運(yùn)用情緒策略——意象工作，咨詢師在圖式框架下對(duì)咨客意象的內(nèi)容給予解釋。意象工作可以進(jìn)一步確認(rèn)咨客的核心圖式，理解圖式形成的早期根源，并把早期來源與咨客當(dāng)前的問題聯(lián)系起來。除了圖式問卷的施測(cè)以及意象工作外，圖式評(píng)估還包括生活經(jīng)歷訪談和自我監(jiān)測(cè)評(píng)估等。圖式評(píng)估階段結(jié)束時(shí)，咨詢師和咨客要形成完整的圖式案例化概念，并對(duì)包含認(rèn)知策略、行為策略和情緒策略的圖式治療計(jì)劃達(dá)成一致意見。建立信任的咨訪關(guān)系也是評(píng)估階段一個(gè)重要內(nèi)容。

圖式評(píng)估完成后進(jìn)入圖式改變階段，在這個(gè)階段的咨詢師要根據(jù)咨客的需要，靈活地將認(rèn)知策略、情緒策略、行為策略和人際策略結(jié)合起來，用更健康的行為反應(yīng)取代適應(yīng)不良的應(yīng)對(duì)方式，促進(jìn)咨客圖式和應(yīng)對(duì)方式的改變。

認(rèn)知策略通常在圖式改變階段*先使用，目的是使咨客認(rèn)識(shí)到圖式不是絕對(duì)的真理，而是有待檢驗(yàn)的假設(shè)。具體的認(rèn)知技術(shù)包括：1）驗(yàn)證圖式的有效性，列出所有支持和反駁圖式的客觀證據(jù)。證據(jù)涉及咨客現(xiàn)在和過去的全部生活經(jīng)歷。通常咨客容易找到支持圖式的證據(jù)，很難找到駁斥圖式的證據(jù)，需要咨詢師引導(dǎo)咨客尋找自身及外界的積極信息。2）重構(gòu)支持圖式的證據(jù)。咨詢師將咨客視為支持圖式的證據(jù)羅列出來，對(duì)這些事件進(jìn)行重新歸因。對(duì)于咨客幼年時(shí)的證據(jù)，可以解釋成早期環(huán)境或父母的局限性所致，并不是幼年時(shí)咨客的錯(cuò)；對(duì)于來自童年以后的證據(jù)，可以解釋成咨客將幼年學(xué)到的不良應(yīng)對(duì)方式帶到了以后的生活中，使得圖式成為咨客生活中自我實(shí)現(xiàn)的預(yù)言。3）評(píng)估咨客應(yīng)對(duì)方式的利弊。分析咨客應(yīng)對(duì)方式的利弊，使咨客認(rèn)識(shí)到這些在幼年時(shí)具有適應(yīng)性的應(yīng)對(duì)方式，在當(dāng)前的環(huán)境中是自我挫敗的，他們應(yīng)該用更健康的行為取代原來的不良應(yīng)對(duì)方式。4）在“圖式一方”和“健康一方”之間進(jìn)行對(duì)話。借鑒空椅子技術(shù)，開始由咨詢師扮演健康一方，咨客扮演圖式一方，雙方就圖式進(jìn)行辯論，后面由咨客自己扮演兩個(gè)角色，目標(biāo)是使咨客學(xué)會(huì)獨(dú)立、自動(dòng)的成為健康一方。5）填寫圖式閃光卡和圖式日記。圖式閃光卡包含駁斥圖式的有力證據(jù)以及圖式激發(fā)時(shí)的健康反應(yīng)，供咨客在圖式激發(fā)時(shí)閱讀。圖式日記是在圖式激發(fā)時(shí)，由咨客自己建構(gòu)應(yīng)對(duì)圖式的健康反應(yīng)，通常在熟練使用閃光卡后運(yùn)用。以上5個(gè)認(rèn)知技術(shù)之間有前后聯(lián)系，咨詢中通常按照上述順序運(yùn)用它們。有效的認(rèn)知策略使咨客認(rèn)識(shí)到自身圖式及應(yīng)對(duì)方式的弊端，并學(xué)會(huì)在圖式激發(fā)時(shí)運(yùn)用認(rèn)知技術(shù)與圖式作斗爭。

圖式治療通過意象工作喚起咨客與早期適應(yīng)不良圖式相關(guān)的情緒，并對(duì)處于這種情緒下的咨客進(jìn)行再撫育，部分滿足咨客童年時(shí)未獲得的情感需要，使咨客獲得新的情緒體驗(yàn)，并從這種正性的情緒體驗(yàn)中得到自我改變的力量。對(duì)很多有人格問題的咨客而言，情緒策略的效果是*顯著的。

情緒策略通常在認(rèn)知策略之后使用。治療師引導(dǎo)咨客想象童年時(shí)與重要他人（通常是父母）相處的負(fù)性情境，幫助咨客表達(dá)在那個(gè)情境下憤怒、悲傷的強(qiáng)烈感情。表達(dá)憤怒幫咨客意識(shí)到自己有情感需要的權(quán)利，并把已內(nèi)化的父母批評(píng)聲音與自己分離；表達(dá)悲傷幫咨客認(rèn)識(shí)到童年時(shí)適用的圖式現(xiàn)在已不再適用，同時(shí)幫助咨客產(chǎn)生對(duì)童年自我的同情，真正做到原諒自己。在咨客處于強(qiáng)烈情緒狀態(tài)的時(shí)候，咨詢師在獲得咨詢?cè)试S后進(jìn)入想象的情境，對(duì)這個(gè)脆弱的兒童進(jìn)行再撫育，部分滿足他們沒能從父母那里得到的情感需要，讓咨客能夠從脆弱兒童模式逐漸進(jìn)入到健康成人模式中。另外咨客還可以在會(huì)談外給那些曾經(jīng)傷害他們的人寫信，在信里表達(dá)他們的感情并肯定自己的需要。這些信只在治療會(huì)談中閱讀，并不寄給收信人。

行為策略幫助咨客克服行為改變中的障礙，減少復(fù)發(fā)的可能性。經(jīng)過圖式評(píng)估和認(rèn)知、情緒策略，可以明確咨客的不良應(yīng)對(duì)方式是回避、屈從和過度補(bǔ)償中的哪一種，行為策略就是要幫助咨客用更健康的應(yīng)對(duì)方式來取代原來適應(yīng)不良的應(yīng)對(duì)方式。

行為策略每次致力于改變一種行為，而不是一次改變整個(gè)行為模式。與認(rèn)知行為治療不同的是，圖式治療不是從容易改變的行為著手，而是在咨客可接受的范圍內(nèi)把*嚴(yán)重的問題行為作為*先攻克的目標(biāo)。咨客在咨詢中用想象和角色扮演來練習(xí)健康行為。咨詢師幫助咨客設(shè)計(jì)行為家庭作業(yè)，同時(shí)也使用傳統(tǒng)的行為技術(shù)，如放松訓(xùn)練，自信訓(xùn)練，憤怒管理以及對(duì)恐懼情境的逐級(jí)暴露等。咨詢師要使咨客意識(shí)到自己的某些同伴選擇和生活決定如何使圖式持久化，幫助咨客作出更健康的選擇，以打破咨客原來自我挫敗的生活模式。

人際關(guān)系問題是許多人格問題的咨客的核心問題。圖式療法認(rèn)為，咨訪關(guān)系是咨客人際關(guān)系的集中體現(xiàn)，在咨訪關(guān)系中咨客的早期適應(yīng)不良圖式很容易被激活，此時(shí)咨詢師要開放、直接的探討咨客的圖式和應(yīng)對(duì)方式，運(yùn)用認(rèn)知、行為和情緒策略，與咨客建立安全、信任的咨訪關(guān)系，使咨客獲得與他人建立安全依戀關(guān)系的新體驗(yàn)。圖式療法的咨訪關(guān)系有兩個(gè)特征，一個(gè)是共情對(duì)質(zhì)的治療姿態(tài)，另一個(gè)是有限制的再撫育。共情對(duì)質(zhì)，是表達(dá)對(duì)圖式形成和固化的理解，同時(shí)使患者面對(duì)改變的必要性，尋找共情和對(duì)質(zhì)間*適當(dāng)?shù)钠胶恻c(diǎn)。有限制的再撫育，是在治療關(guān)系的適當(dāng)范圍內(nèi)，提供咨客需要但童年時(shí)沒有被滿足的情感需求，使咨客得到一種“矯正的情感體驗(yàn)”。

圖式治療不僅關(guān)注咨客的圖式和應(yīng)對(duì)方式，也關(guān)注咨詢師可能存在的圖式和應(yīng)對(duì)方式，在咨訪關(guān)系中咨詢師圖式的激活會(huì)阻礙治療進(jìn)程。圖式咨詢師需要充分了解自身的圖式和應(yīng)對(duì)方式，也需要在治療早期評(píng)估自身圖式和應(yīng)對(duì)方式對(duì)特定咨客的影響。如果評(píng)估結(jié)果是咨詢師圖式可能在治療中被激發(fā)，那么咨詢師可以在治療前作好充分準(zhǔn)備，在治療中隨時(shí)保持清醒的覺察，并在必要時(shí)尋求督導(dǎo)的支持。但如果咨詢師認(rèn)為自己目前還無法處理自身圖式被激發(fā)的情境，則應(yīng)該在正式治療前尋求轉(zhuǎn)介。圖式治療理論闡述了10種咨詢師圖式和應(yīng)對(duì)方式對(duì)咨訪關(guān)系的消極影響，對(duì)實(shí)施有效的治療很有借鑒意義。

此外，圖式治療強(qiáng)調(diào)早期經(jīng)歷。認(rèn)知治療不重視童年經(jīng)歷，不關(guān)注咨客認(rèn)知信念的來源，包括核心信念的來源。圖式療法認(rèn)為咨客的早期經(jīng)歷是圖式形成的根源，咨客在童年時(shí)的正常情感需要沒有被滿足導(dǎo)致圖式的形成。了解咨客的早期經(jīng)歷可以為咨客圖式的形成提供合理解釋，這能幫助咨客從情感上遠(yuǎn)離圖式。圖式治療理論闡述了18個(gè)圖式形成的常見原因，并且有評(píng)估這些原因的工具。圖式治療的情緒策略大多是在與童年經(jīng)歷相關(guān)的意象工作中實(shí)現(xiàn)的。

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圖式治療的發(fā)展并不是對(duì)認(rèn)知行為治療的全面質(zhì)疑，實(shí)際上具有急性癥狀的軸Ⅰ障礙仍適合運(yùn)用認(rèn)知行為治療，而由人格造成的慢性問題則適于采用圖式治療，兩種治療方法的側(cè)重點(diǎn)不同。

作者︱藺雯雯 崔麗霞

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