日本精神分析 || 無意識被害內(nèi)疚的治療方法

無意識被害內(nèi)疚的治療方法

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作者：鈴木智美

翻譯：徐轅虹

校對：張蓓蘭

審稿：張海音

本文中介紹的案例，是一位患有嚴重人格障礙的女性，她有解離、破壞性自傷行為、暴食和虐待自己的孩子等問題。在將近長達三年的精神分析治療中，她的與被她母親壓迫而產(chǎn)生的被害恐懼相關(guān)的無意識內(nèi)疚變得清晰。由于我反復(fù)地處理她的內(nèi)疚，相信她能夠把它意識化，并且能控制癥狀的發(fā)展，于是她的癥狀消失了，適應(yīng)性得到了改善。簡單地說，我以一種謹慎的態(tài)度去處理她的無意識內(nèi)疚，而放棄對各種癥狀的干預(yù)，這種治療方式行之有效。

通過對患者的治療過程，我敘述了無意識被害內(nèi)疚導(dǎo)致解離和受虐的破壞性的癥狀。重要的是去了解患者的被害恐懼以及了解當患者處理內(nèi)疚時所產(chǎn)生的不能忍受的痛苦感。我強調(diào)需要持續(xù)地傳達與移情解釋的理解。還有，雖然 “此時此地”的移情解釋是基本方法，但如何通過音調(diào)和語速來傳達解釋，也很重要，還需要利用對患者表現(xiàn)的破壞性有適當考慮的重構(gòu)。

關(guān)鍵詞

無意識內(nèi)疚，被害內(nèi)疚，解離，虐童，受虐

內(nèi)疚是一種伴有焦慮的情緒，在精神分析中非常強調(diào)內(nèi)疚的病理性特征。同時，內(nèi)疚也是一種成熟的情感，人們用一種他們能意識到的形式保持在腦海中。這是能意識到的健康的內(nèi)疚（Klein,M., Winnicott,D. W.）。

然而在精神分析的臨床實踐中我們發(fā)現(xiàn)遇到的內(nèi)疚是一種還未成熟的內(nèi)疚，往往存在于無意識中。無意識內(nèi)疚是弗洛伊德所發(fā)現(xiàn)的一種病理性情感，是難以處理的阻抗和移情的來源。弗洛伊德認為，困難是由于潛抑的力量。然而，從*近的精神分析臨床實踐和研究來考慮，無意識內(nèi)疚是困難的，因為它演變成一種有迫害感的內(nèi)疚，因為病人不能忍受內(nèi)疚和利用分裂和投射的防御機制來應(yīng)對。

在本文中，我將呈現(xiàn)與一位患有嚴重人格障礙的女性的治療過程，她受到了強烈的受虐的破壞性行為的困擾，有解離、虐童、暴食和自傷等，并且探討了被害內(nèi)疚的狀態(tài)，和如何在治療中處理內(nèi)疚。

患者A，二十五歲左右的已婚女性。她看上去很驚慌，眼神中充滿了攻擊。她看過很多精神科醫(yī)生，卻總是被立即轉(zhuǎn)介給其他的精神科醫(yī)生。她抱怨說她無法停止產(chǎn)生解離、總是要虐待她一歲的女兒且有暴食的行為。當她處于解離時，她變得暴力，重復(fù)企圖自殺很多次，如通過過量使用藥物、割腕和死亡飛躍。她處于極端肥胖的狀態(tài)，經(jīng)常在夜里暴食和催吐。

首次咨詢中她一方面很害怕會被我再次拋棄，但同時又用帶侮辱性的口吻憤怒地說：“我知道你怎么也治不好我?！?我有一種被挑戰(zhàn)的感覺，暗地里琢磨是否要去接受它。我平靜地回復(fù)說：“在見你幾次之后，我想去和你討論什么治療是*適合你的?！辈⑶依潇o地告訴她我的診斷。她表現(xiàn)出一個還算寬慰的表情，并預(yù)約了下一次咨詢。

在前三次咨詢后，我們達成了一個治療協(xié)議。在將近三年期間，她接受了兩次一周（45分鐘一次）的門診精神分析治療。期間她曾兩次住院，每次大約住一個月，住院期間進行一周四次的精神分析治療。

起初的咨詢都是面對面的方式，但在一次住院后的第28次咨詢開始，她開始使用躺椅。在早期階段，我與她的家庭、醫(yī)療保健中心和兒童日托中心達成了治療合作協(xié)議，這樣我就可以與她建立治療關(guān)系。

當治療開始時，我就像是一位聽眾，聽她的獨白。A的行為舉止怪異，談到的話題非常離奇，我無法明白她的意圖。然后，咨詢中出現(xiàn)了另一個人格，男孩B，他問我作為治療師如何理解A，指責(zé)我沒有理解她。接著，女孩C出現(xiàn)了，瘋狂地扔椅子，手中揮舞著一把剪刀。A過于敏感，被迫地順從我。我明白B和C都是對抗A焦慮的一種防御，A表達和傳達了她的憤怒，所以我用一種溫和的語調(diào)給成人A一個解釋：“你遭受痛苦是因為，即使你和我在一起，你想治好你對你女兒可怕的行為的感情并沒有傳到我這里，我們的談話以膚淺的話題結(jié)束。你想直接告訴我你的感情，但你感覺他們非常丑陋，所以你害怕這么做。在這種時候，似乎B和C告訴我你的感情和痛苦，你對我的憤怒，是因為我沒有理解他們。但我想他們都是你?！?/span>

她回答道：“當我來到這，邊界消失，我變得困惑。有很多我在我身體里。”當她感情強烈時，我用平靜的語調(diào)、低沉的聲音通過觀察她喊叫間的雙眼做了些干預(yù)，使他們在她喊叫和抓住她的手臂時能到達A的心。*終A回憶起她的過去，她出生時被期望是個男孩，從小就受到體罰。她一直被她母親說，她是“一個失敗者”，她認為她是一個麻煩的不必要的孩子，因為她經(jīng)常被推進醫(yī)院因為她在夜里有強烈的哮喘發(fā)作。

我認為，A在治療現(xiàn)場的行為，是由于她的恐懼即我因為她是麻煩的不必要的孩子而拋棄她，且表現(xiàn)了她不安全的情感由于她不能對和我的關(guān)系感到安全。我用帶著悲傷的語氣說：“你感覺我認為你像你母親說的失敗者那樣的無用?！?/span>

A說：“是你這么想的。你放棄了我，認為一個像我這樣的病人是麻煩的不必要的?！辈⑼渡淞怂齼?nèi)心對我的恐懼。然后她激動地避免與我情感聯(lián)系，說：“我被告知，只要我付了錢，精神科醫(yī)生就會聽無論什么樣的閑話。我和你的聯(lián)系只有錢?！?/span>

即便如此，A試圖以某種方式告訴我她的狀況，或象征性地表達，她自己完全聽從她母親的意圖的狀態(tài)是“被表演者訓(xùn)練的一只猴子”，盡管她犧牲自己以服從每個她身邊的人，但她被拋棄的方式是“餐巾紙”，她內(nèi)心獨自冰冷的情感是“混合蔬菜”。

然而，她的話語和詞的用法是如此的唐突，她說她故事的方式是壓倒性的。我仔細檢查和閱讀這些詞匯用法的語境、她的背景和現(xiàn)在整體來看的治療氛圍，并繼續(xù)通過連接意義來進行干預(yù)。A的想法是零碎的。雖然我被A這樣的治療所吸引，但A自貶道，她沒有資格去接受咨詢，且對我的每個動作、行為和環(huán)境分析都被迫地作出反應(yīng)。

在這期間，我的解釋被A當作毫無意義的東西所接受。A報告說，在家里，暴食和暴力正在逐步升級，并說，與我的咨詢是靠不住的。然而，A舉止得體地來咨詢，她說話的方式逐漸幼兒化。有時，她進入咨詢室時，卻試圖回家，說：“你很忙，所以請把我的時間分給更困擾的人吧?！?/span>

我低聲平靜而堅決地說：“這段時間是給你和我的”，用溫和的語氣緩慢地解釋了關(guān)于A試圖無私地分掉我認為她值得的時間。A待在咨詢室里，開心地談?wù)撝畠旱某砷L。另外，A開始表達她的焦慮，當我缺席時，并告訴我她的期望，即雖然她自己不能很好地解凍冰冷的混合蔬菜，但她想與我很好地解凍它們并作成美味的菜肴。

我不斷地說：“你感覺你開始變了，因為我在這里，不是嗎？” 然后，A把治療稱為“水中淀粉”并做了一個隱喻，它逐漸變得對烹飪有用。然而，當?shù)矸郾粩嚢钑r，沉沒的情緒就會浮出水面，她自己難以忍受。因此，一旦她離開咨詢師，淀粉就會再次沉淀。

她具體地回憶了她的過去，當每次A哮喘發(fā)作她母親領(lǐng)她去醫(yī)院都發(fā)出噓聲“麻煩的孩子”。她**次對她母親說了她強烈的內(nèi)疚：“媽媽累了，但還開車送我去醫(yī)院。這對媽媽來說很艱苦繁重。當我夜里有發(fā)作時，我阿姨會醒來，過來對我說’閉嘴！’。媽媽會從床上跳起。對不起，媽媽?！?/span>

在這一點上，A變得雙手麻木和不穩(wěn)定的癥狀。她不得不跪在地上對她母親直接道歉，所以她重復(fù)自我懲罰的行為，如在咨詢中跪拜和將她的頭猛撞到墻上。我很小心不去批判A的內(nèi)疚并作出解釋：“你感覺我私下里覺得你很麻煩，所以你這樣道歉，才能滿意”。她用強烈的語氣自貶回答道：“如果我不越來越多的傷害我自己，我將不會被理解，會嗎？我不會被原諒！” 試圖用A的憤怒的語調(diào)平靜地緩慢地盡量多的干預(yù)。我也這樣做，這樣我不會被合并入A的投射中。

在接下來的交流中，據(jù)透露，對她女兒的虐待行為是由于A對她女兒的識別。此外，A告訴我，使用A身體的B和C，是A通過暗地里的非醫(yī)療手段自傷“流產(chǎn)”的孩子。通過讓B和C活在A的身體里的方式來避免感受到“流產(chǎn)”的內(nèi)疚，這一點變得清晰。我們來分享一個理解，A的內(nèi)疚是被害的，且是讓A認為她必須立即去補償和懲罰自己的東西。

從青春期開始，A與許多男人經(jīng)歷了受虐的可怕的性關(guān)系。很明顯，這是她強加給自己的懲罰，因為她覺得成為一個女人是一種罪惡，這是由于她的父母對她十分冷淡，當她**次月經(jīng)時他們把她看作是一個骯臟的東西。

此外，她說，她覺得必須去掩飾她女性形狀的身體，通過暴食讓身體發(fā)胖。同時，她說，她這么做是為了尋找一個人，這個人會接受她即使她沒有性吸引力。

然而，不久后在咨詢中A流著淚回憶起了她過去的經(jīng)歷，咨詢空間里充滿了憂郁的氣氛，A在家里更加虐待她的女兒。在接下來的咨詢中，A拿著把剪刀指向我并逼迫，“請把我腹部的肉剪下來?！焙敖械?，“你讓我胖成這個樣子是不稱職的，是個失敗的治療師！”。我對她說：“你想被我珍惜。當你真的覺得你被我珍惜時，似乎你必須立即成為糟糕的自己”。

A回答道，“D（A的女兒）是一個有著我血液的女孩。我的血是骯臟的。媽媽說她小心地養(yǎng)育我。我被打著養(yǎng)育大。我被赤裸的放在外面。這就是為什么我必須用打D來珍惜她。我討厭制服。我不想再穿制服。但當我穿著它們的時候我感到安全”。后來變得清晰，“制服”是被她母親強加的一個象征。A認出了她自己和她女兒，并且將她嚴厲的超我母親轉(zhuǎn)移到我。據(jù)了解，A對她母親有矛盾的情緒。

在開始治療的第四個月里，A的暴力超出了他家庭能應(yīng)付的范圍，所以她沒有選擇只能被送去住院。A對這次住院看起來很高興因為“我能隨時見你（治療師）”。由此，A開始在咨詢室中躺在躺椅上說話。在躺椅上，A躺在她的背上，躺在她的腹部，有時唱歌或是安靜地睡。

在住院期間，A寫下了她自己的經(jīng)歷，標題是“請原諒我活著”，說這是咨詢的一個額外時間。A回應(yīng)干預(yù)“你想我永遠在你身邊?！闭f，“我母親的愛是一個有太多鹽的飯團（onigiri）。你的是一個有適量的鹽的飯團”。然后她說，“當我知道這太咸的時候，我只需要加些米，讓它變成一個更大的飯團?！?并開始認識如何去與他母親保持距離。此外，她描述了B和C是存在的，他們?yōu)樗隽撕驼f了她真正想做和說的，他們是她的一部分。此后，她能夠埋葬她流產(chǎn)的孩子，通過舉行mizuko kuyo，日本一個為了流產(chǎn)胎兒的悼念服務(wù)。

以這種方式，A變得意識到她的痛苦是依賴于被她母親強加的被害內(nèi)疚上。她的分裂癥狀趨向倒退，她整夜的進食、自我傷害和虐待她女兒都逐漸減少。