【糖·現(xiàn)場直擊】童?。罕┝κ录械娜烁裾系K

【糖·現(xiàn)場直擊】童?。罕?/span>力事件中的人格障礙

這是童俊教授在武漢醫(yī)學會的主題演講。

前不久，在陜西榆林發(fā)生一起惡性事件，一個人砍死了9個中學生。那么對這樣的人就有這樣一個疑問，他患有精神病嗎？

在精神醫(yī)學這個領域，我們有我們的短板。這個短板就是我們有一個黑白觀念，這人要么是精神病人要么就是健康的。

這提醒我們在這個專題會上談這個問題。

 實際上，精神病學沒有那么黑白分明。精神范圍有很大一塊，是我們很多精神科醫(yī)生不清楚的。這就是我們今天講的BPO概念，即邊緣性人格組織。

 有警察問這個人，你為什么要殺這么多跟你無怨無仇的青少年？他說，我在上學時，校園里總是有人欺負我，我恨他們。

 他現(xiàn)在30來歲，十五年前他上學時被人欺負的賬算到現(xiàn)在的青少年身上，這顯然讓人匪夷所思。有些精神科醫(yī)生對此不理解，但只要受過心理動力學評估訓練，對此就很容易理解。

 有一個玩具叫俄羅斯套娃。這個套娃里面有不同的小人，外面的*大，越到里面越小。

 我們的人格就像套娃，*大的部分是我們外在與我們年齡相配的適應社會的那部分。但我們到了父母面前（如果父母還健康的話）就會退縮，退縮成孩子，躺在那里恨不得吃的喝的都要他們給你做好拿過來。

 這個病人，就是在成人的外殼下裝了一個嬰幼兒的內(nèi)核。

 我剛做精神科醫(yī)生的時候，那時候講人格障礙就是品行障礙，感覺上就是人格障礙患者就不是一個好人，實際上不是這樣子。

 我們今天講的這個概念，創(chuàng)始人是肯伯格教授。他也是精神科醫(yī)生，美國康奈爾醫(yī)學院的精神病學教授，精神分析家，今年90歲了，還活著，而且還在滿世界演講。

 他長期做這方面的臨床研究，建立一個理論幫助我們理解精神科里的這樣一類病人。

 至少在20年前，美國幾個大型精神病醫(yī)院聯(lián)合做了一個精神病學研究。研究發(fā)現(xiàn)，至少有25%的精神科住院病人，是被誤診成精神分裂癥的人格障礙的病人。而他們大多具備的是BPO的這種人格組織。

 我今天主要介紹這幾個問題：BPO理論從哪里來？邊緣性障礙的臨床表現(xiàn)，以及邊緣性人格障礙和心境障礙的區(qū)別。治療沒時間講，主要講講怎么識別這樣的一些病人。

 01.人格是什么？

 人格就是主觀體驗和行為模式的動態(tài)整合。就是我們今天看這個人是這樣的，明天看他還是這樣的，是一貫的行為。

 還有就是潛意識的行為模式。包括一個人的氣質(zhì)、客體關系，就是人際關系是什么樣子，性格特點，是外向還是內(nèi)向的，身份、能力、還有認知能力，認知能力主要表現(xiàn)在智力上面。

02.什么叫認同整合？

 舉了例子。有一天門診，我們導醫(yī)過來跟我說，有個病人掛到了你的號，他是把所有看過的醫(yī)生都投訴過的。

 病人很多，我不知道是哪一號，也沒關注這個事?？斓介T診的中間時段時進來一個病人，他一進來整個氣氛就不對了。我有學生跟門診，他進來**件事就是把我的學生薅出去。

我一下子知道這就是那個人，一看號就是導醫(yī)提醒過的那個號。他的那個認同是彌散的，他一進來你就感覺到他跟別人不一樣，會讓整個氣場變得劍拔弩張，這樣的劍拔弩張通俗地說就是這個病人為了將自己散掉的自我粘合起來的病態(tài)努力。

之所以說是病態(tài)，是因為他的這種保護自己的防御機制非常原始。他覺得你是大專家，大教授，你就可以，就應該把他的病看好，這種防御就是原始的理想化。

 這種患者常常有一只腳在精神病里面，有時會有精神病的東西出現(xiàn)，有時是完全正常的。我們看一個人是不是精神病性的，就是要看他有沒有現(xiàn)實檢驗的能力，這是評估的一個關鍵。

 *后走的時候，我告訴他你不要像一個戰(zhàn)士一樣，覺得都是敵人。

 這個患者的工作時常與孩子打交道。在和我的交流當中，他覺得所有人對他都不好。前一個醫(yī)生 不愿看他，說他違反了界限，不給他做治療，他就投訴了這個醫(yī)生。我問他怎么違反了設置的界限，他說我給孩子飯里吐口水。

 聽到這里，我忍著憤怒問他，你為什么這樣要對孩子？他們欺負了你嗎？他說我看著就煩。我說那是你內(nèi)在不安全，也許這來自于你像這些孩子這么大的時候，你也是覺得有人欺負了你，你向這些欺負你的人認同了，所以你到現(xiàn)在這個年紀還在欺負比你弱的人。說到在這里時，這個患者哭了。

 他說我就是邊緣性障礙。我說前面的醫(yī)生不給你做治療，不是因為你邊緣，因為你都反社會了。你現(xiàn)在欺負弱者，再進一步你會做出更多違反社會規(guī)則的事情。我們的醫(yī)生不給你做治療，因為是反社會不在醫(yī)院里，75%的反社會人格障礙都在監(jiān)獄里。我這樣說倒不是這個患者真是個反社會型人格障礙，而是在這類人在有這種苗頭時要給予教育和限定。

他有一些被害觀念，但沒有幻覺妄想，所以構(gòu)不成精神病。當你給他一個強有力的現(xiàn)實界限，堅定不移地跟他解釋，他是可以的接受的。這就是我們對他現(xiàn)實檢驗能力的評估。實質(zhì)的教育要給到他。這個病人沒有去投訴我。

03.精神疾病水平

 在心理動力學里，肯伯格教授把精神疾病劃分為三個水平。

 在很著名的卡普蘭精神病學教科書里，將精神病學分為兩類，一類叫生物精神病學，一類叫心理動力精神病學。

 精神動力精神病學，就是弗洛依德及其后繼者發(fā)展起來，今天講的肯伯格教授就是很杰出的貢獻者。

作為一個精神科醫(yī)生，你可以去開藥，可以去發(fā)展生物精神病學，但還要知道病人是哪個方面的問題。

 **個，是神經(jīng)癥水平。

 我們在座的各位，多少都有些神經(jīng)癥的東西。它的認同整合是較成熟的，現(xiàn)實檢驗是好的。神經(jīng)癥水平，不是可以診斷為強迫癥、焦慮癥等等一種叫神經(jīng)癥的疾病，而是我們有神經(jīng)癥水平的防御。這種防御就是諸如壓抑、置換、反向形成、理智化、隔離、合理化等。

 第二個，是精神病性水平。

 它的認同是彌散的。所謂認同，是我們照鏡子看到的是我們自己，比如你是長發(fā)還是短發(fā)，穿了什么顏色的衣服。認同彌散，是我一看鏡子，我看到不是我，我看到一大堆的人啊、鬼啊、大人、小孩在里面。

 嚴重的認同彌散就到了幻覺這個結(jié)果，非常原始的防御。

在心理醫(yī)生看來，我們每個人都有一個如同生物學上的免疫機制。艾滋病可怕，因為免疫功能都壞了。我們的心靈也有像免疫系統(tǒng)一樣的保護機制，就叫防御機制。

 防御機制可以分為四個等級。

 *健康的防御是什么？就是利他、幽默感、升華這些東西。

 但不管是在中國還是全球，有很多很幽默但患了抑郁癥的人。

 只有5%是健康的，我們95%的人都在亞健康里，這個程度就是大家用的是神經(jīng)癥水平的防御。

神經(jīng)癥水平的防御，有一個就是壓抑。我有憤怒，但經(jīng)歷了一個壓抑的過程，不是現(xiàn)場就爆發(fā)。如果我現(xiàn)在惱你，你馬上用行政手段對付我，我要吃更大的虧。我好漢不吃眼前虧，我得把這個憤怒壓抑下來，我的自我功能幫助自己利益*大化，這就是導致向現(xiàn)實妥協(xié)。

 諸如此類的一些防御，就是我們的神經(jīng)癥的防御。它是利益的問題，能夠保護我們?nèi)ミm應現(xiàn)實生活。

 第三個，是邊緣水平。

 有很多病人處在神經(jīng)癥和精神病性兩者之間，就是邊緣的。它的認同是離散的，現(xiàn)實檢驗是尚可的，防御是非常原始的。比如，這個事件的殺人者，警察和記者問他問題的時候，他回答的頭頭是道，不會像精神病一樣答非所問、思維混亂。

 我們每個人都會去理想化些什么。但*原始的理想化，是他認為你是*大的專家，我什么都不說，你就應該知道我是什么問題。我的問題，你摸摸我的頂就好了。那么多的偽仁波切大概就是做這個的，但心理治療師做這個，那就是自己的病沒有治好。

 去年有個著名的教授被病人劃了一刀，就是這個原始理想化的病人，起早貪黑趕門診，好不容易趕來見到教授了，看著早晨的太陽都燦爛了。結(jié)果去了不是摸摸就好那么回事兒，然后刀子就出來了，原始理想化的內(nèi)涵是原始的攻擊性。

再通俗一點，原始理想化，就是他把你理想化得很好，但你要在他的套路里。如果不按他的套路，他是要攻擊你的。

 我們醫(yī)院有個患厭食癥的女病人，好得快的不得了，也將醫(yī)生夸到天上去了。她好那么快我特別擔心，結(jié)果查房還沒完派出所就打來電話了，指名道姓地說，你們醫(yī)院某某某醫(yī)生的病人跳河里了。那個病房是開放性的，病人說她回家，結(jié)果就跳河里去了，她到不是想死，那個公園河里的水還不到腰部，公園里的保安馬上趕來了，她不說自己的家人在哪里，只說自己是誰誰的病人，攻擊性就直接轉(zhuǎn)移到她的醫(yī)生身上了。

 在原始的理想化里，病人經(jīng)常會分裂，要么白要么黑。

 成熟的人格是什么呢？健康心理學上說是灰色的，就是美學上白和黑的組成。

 04.人格障礙的三種水平

 我們今天說的這類病人，主要是邊緣人格組織（結(jié)構(gòu)），不僅僅是邊緣型人格障礙。

 既然是組織結(jié)構(gòu)，就有一大堆的疾病在里面，至少包括6種人格障礙。

 肯伯格教授的研究發(fā)現(xiàn)，關于人格障礙的診斷至少有11種，但它們實際上有一樣的病理核心，就是BPO。

 所謂邊緣，就是我們剛才講的兩者之間的狀態(tài)。有些是表演型的，有些是自戀型的。自戀型還分自戀的程度，就像腫瘤好壞之分，惡性程度高的自戀就到了反社會。

 玩一下可以，不要過了。到了自戀型人格障礙，這是非常長期的問題。更嚴重的自戀就反社會。反社會沒有反省能力，所以他殺起人來毫不手軟。你說拿刀殺個雞子都蠻累的，他拿個刀連續(xù)殺9人，是有多大的攻擊性？

反社會這種，我們醫(yī)院是不收的。很明顯，他到外面會傷人，做犯法的事情，這個是非常危險的。我們二樓的開放式病房，表演型，自戀型和邊緣型的病人很多。

 這種病人的治療也很難，他不會要治療。他在哪種情況下會需要治療，有負性情感，就是他總是不快樂，你讓我煩。

 他的主動控制是有障礙的，所以在ICD、DSM和我們中國的CCMD里，早期它們都被叫做沖動控制障礙。

 軀體疼痛、心理創(chuàng)傷、依戀情況，還有家庭的困難，認知的缺陷，這些東西都導致了認知彌散。

 一些研究證明，90%以上的人格障礙患者，在童年遭受過虐待。軀體虐待，性虐待，口頭虐待，一天到晚罵他也是虐待。

 被虐待的孩子，特別是性虐待、軀體虐待的孩子，70%的男孩會發(fā)展成為反社會人格障礙。向暴力者認同，你打我，我也學會打人。

 70%-80%的女孩就發(fā)展成邊緣型人格障礙。

 人格障礙還有高水平和低水平之分，靠近神經(jīng)癥水平的就是高水平，靠近精神病這邊的就是低水平。

 在2008年，美國時代雜志發(fā)表了一篇研究，針對3萬多例邊緣型人格障礙的病人進行了調(diào)查。

 這個研究發(fā)現(xiàn)，藥物對邊緣型人格障礙基本沒什么用。藥物起輔助作用，*終還是心理治療起效果。

 不管是哪一種心理治療方法，在持續(xù)一年的治療之后，這3萬多例人格障礙病人，有80%不再符合邊緣型人格障礙的診斷標準。

不管是哪一種，這里面*起效的是穩(wěn)定的醫(yī)患關系。

 人格障礙有高中低三個水平序列。高水平的有恐怖、抑郁、歇斯底里、強迫性以及抑郁性受虐人格；中間水平包括被動攻擊、嬰兒性的、自戀性的施虐受虐人格；低水平包括性欲倒錯、輕度躁狂、反社會、邊緣以及惡性自戀人格障礙。

 我們醫(yī)院大部分在看中間水平和高水平。惡性自戀型人格障礙不會來看醫(yī)生的，他怎么會覺得自己有病呢？

 我接受過一個轉(zhuǎn)介來的病人，他至少已經(jīng)看了中國排名前5%所有的精神病學家，藥物都沒解決什么問題。

他媽媽很成功，在我這里做了一年半的治療。他兒子在我這里的治療已經(jīng)一年半了，但她媽媽總是一句話，我這么優(yōu)秀，我周圍的人都是社會精英，我怎么會有問題呢？我很幸福。

我問她：你告訴你的媽媽死于自殺，你的老公突然死在你旁邊，你的兒子看了十年精神病醫(yī)生，你的幸?？鞓返幕A是什么呢？這個媽媽就是有些惡性自戀。來治療的自戀型障礙的病人，他們的自戀程度相比較而言通常不是太嚴重的，往往有個更惡性自戀的家人。

 肯伯格用“邊緣”這個詞來描述人格穩(wěn)定的問題。

 用一句話形容病人是不是邊緣，“就是穩(wěn)定的不穩(wěn)定”。不穩(wěn)定是它永恒的標志，情緒不穩(wěn)定，人際關系不穩(wěn)定，談了一百次戀愛，換了一百個工作，總是沒有親密關系。

05.典型的成因和動力

 BPO的病人這么討人嫌，你怎么跟他共情？

 在生命的頭幾年，他們通常就是在充滿攻擊、被虐的環(huán)境里面泡大的。

 遭受創(chuàng)傷就是人格障礙的基礎，越小時候遭受的創(chuàng)傷就越是人格障礙的基礎。你說童年很幸福，成年后一個創(chuàng)傷就得了PTSD，其實不會的。人格像一個房子，基礎好就能經(jīng)受得住生命考驗。

 自然災難中的PTSD只有10%，暴力中的PTSD高達30%到40%。也就是說，人不太怕自然災難，怕的是人對人的攻擊。

 生命越早受到虐待，越是人格障礙的溫床。孩子就會有很多的憤怒和攻擊，但這些攻擊被放到（投射）到父母的身上。治療中就到了治療師身上。

 他會講你是壞人。舉個例子，什么叫說你是壞人。

 我有一個病人，治療了一兩年回外省家鄉(xiāng)去了。但每個周末還是來武漢看我。

 有一天，他遲到了半個小時，進門時一腳把門踹開。我當時在拿著一杯水等他。他一進來就指著我的鼻子罵，我當時就想把這個杯子丟過去，當然我不會這么做。

 他能覺察到我在克制，然后就站在那里說對不起。

 他說，我其實非常珍惜這個治療，我們已經(jīng)做了一兩年了，我感到得到了幫助。列車晚點，我很著急，下了車我拼命地趕，但我還是遲到了。我看著時間一秒一秒地過去，我內(nèi)心就變得恐慌，后來就全部都變成了我的憤怒......小時候，只要我沒做好，我的父母就會嚴厲地指責我，我認為您也會那樣，我害怕你成為那個樣子，就踹門進來了。從這個反省中，我也理解了患者主要的人際問題就是與所有的權威都難以相處。

 這是一個深刻的反省。很多醫(yī)患沖突就是這么來的，他把早年關系因為現(xiàn)在的刺激轉(zhuǎn)到你身上來了。

 06.心境障礙和邊緣人格障礙的區(qū)別

 我們經(jīng)常會把邊緣型人格障礙診斷為心境障礙，把兩者弄混。

 有幾個研究發(fā)現(xiàn)，心境障礙和邊緣型人格障礙的共病達到34%，另外一個研究結(jié)果是15.7%。

 邊緣型人格障礙，在DSM軸1共病率*高的是心境障礙，高達96.7%。

 重性抑郁和邊緣型人格障礙的共病率在53%到83%之間。也就是說，重性抑郁其實有53%--83%是人格障礙，你用藥是沒有太大的用。

 我們再看兩組數(shù)據(jù)。遺傳度*高的精神障礙有兩種，一種是精神分裂癥，一種是雙相障礙，兩者遺傳度均約為80%。

 這兩個是遺傳性疾病。與阿爾茨海默病相仿。

 邊緣型人格障礙，以及我們剛才提到的幾種人格障礙的遺傳度為40%，少了一半。

 *新的研究，表觀遺傳與代際創(chuàng)傷。說的是，代際創(chuàng)傷是通過表觀遺傳遺傳下來的。關于表觀遺傳*大的研究，是2000年諾貝爾醫(yī)學獎獲得者進行的。他們在恒河猴身上，通過長期的學習過程，發(fā)現(xiàn)了基因的重新表達。不是基因本身就有問題，而是基因通過環(huán)境導致了重新表達。這個表達就是表觀遺傳。現(xiàn)在這個話題很時髦。

 在一個納入了21項研究的Meta分析中，有50%-76%的邊緣性人格障礙曾經(jīng)歷過性創(chuàng)傷。也就是說，如果治療關系足夠信任，性創(chuàng)傷就會出來。而這一數(shù)字在雙相障礙中不到30%。

 雙相狀態(tài)實際上是遺傳起作用的，邊緣型人格狀態(tài)是創(chuàng)傷起作用的。

 兩種疾病的治療應答幾乎相反。單純的心理治療對雙相障礙的效果欠佳，而聯(lián)合藥物治療則可能有效。與此相反，心理治療在邊緣型人格組織的疾病中的治療中處于核心地位，藥物治療則成了輔助。

 *后，我要強調(diào)一下自殺行為的干預。來我們醫(yī)院看門診的病人，都要簽好門診和住院協(xié)議的。

 我越來越同意弗洛伊德觀點。深度動力治療和催眠治療的區(qū)別在于，催眠需要一個權威在那里引導 ，而動力治療是一個手術，要把創(chuàng)傷中發(fā)膿發(fā)爛的肉挖出來。手術是不能亂做的，這里面要簽一些治療協(xié)議，甚至有些病人需要在治療的中間重新簽協(xié)議。就類似于手術要在無菌的手術室里進行，各種并非癥也是要提前告知的。

 這種病人有現(xiàn)實檢驗的能力，盡管有時較弱，但沒有發(fā)展到精神病性的程度，你就要把結(jié)構(gòu)打牢一點。這個合約就是治療的邊界，限定他的退行，限定他進一步散架。

 不然的話，治療沒辦法進行，你也不能保護自己。這需要一個強大的團隊的合作，也需要督導，諸如此類。

    人格障礙你要進行評估。當他/她的現(xiàn)實檢驗很弱時，要用藥，這時不是完全有責任能力，大多數(shù)時還是有完成責任能力的，所以大多數(shù)還是要負責任的。

  新鄉(xiāng)市心靈港心理咨詢中心歡迎您！電話：15837331085